City104 FAX注文フォーム

 

 

 

 

注文日     年    月     日
Tel : 03-3227-8481
Fax : 03-3227-8482
■ご希望の商品
 
■お支払い方法 (まるで囲んで下さい)
     
 代金引換 注文確認後、ヤマトコレクト便にて発送いたします。
商品到着時にセールスドライバーに代金をお支払いください。 
 銀行振込  前払いとなっています。下記の銀行にお振込みください。
みずほ銀行 新宿西口支店 普通口座 1069241
株式会社 バーテックス
 クレジットカード クロネコ@ペイメントで各種クレジットカードにてお支払いできます。
   
 住所  
 フリガナ  
 氏名                          様 
 
 希望のご連絡方法
 (送料を含めた詳しいご案内をさせていただきます。希望のご連絡方法にご記入ください) 
 □ メールドレス:
 □ 電話: 
 □ FAX: 
ご注文誠にありがとうございました。
〒169-0073 新宿区百人町 1-22-28 City104  TEL:03-3227-8481 FAX:03-3227-8482
http://www.city104.com  City104 通販クラブ